ﾅﾁｭﾗﾙｾﾗﾋﾟｰ&
ﾘﾗｸｾﾞｰｼｮﾝﾏｯｻｰｼﾞ

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新橋駅烏森口
[am10:00〜LAST]
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03-3432-8758

■ｱﾝｹｰﾄ
当店をご利用して頂いたご意見・ご感想をお聞かせ下さい
ｱﾝｹｰﾄにお応え頂いた方に、割引券をﾒｰﾙ致しますので、ご希望の方はE-mailを必ず記入してください。ﾄﾞﾒｲﾝ指定をしている方は「aoba-r.com」からのﾒｰﾙを受信できる様に設定をお願いします。

■ご注意！■
※すでに1回ｱﾝｹｰﾄを送った女の子に対しての、2回目以降のｱﾝｹｰﾄに関しては、割引券の発送はありませんのであらかじめご了承下さい。別のはじめて付いた女の子に対してのｱﾝｹｰﾄに関しては通常通り割引券を発送させていただきます。
▼お客様情報
ご利用時のお名前

※必須・ﾆｯｸﾈｰﾑで構いません
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

※割引券希望の方必須

▼当店のご利用頻度、又は、何度目のご来店でしょうか?


▼ご利用日を選択して下さい


▼今回お遊びいただいた女の子、並びに選択理由は？
さん


▼女の子の評価
容姿や可愛さ

言葉遣いや接客態度

ﾏｯｻｰｼﾞ内容

睾丸ﾏｯｻｰｼﾞ内容

Hｻｰﾋﾞｽ内容


▼女の子やﾌﾟﾚｲ内容に関して
ご意見、ご要望、お気づきの点など御座いましたら、些細な点でも構いませんのでお願いいたします。


▼本日(今回)の満足度(総合的に)
100点満点中80点を合格ﾗｲﾝとして


▼男子従業員の接客態度をお教え下さい


▼今後加えて欲しいｺｰｽがありましたらご記入お願い致します


▼当「青葉診療所」に対しまして
ご意見、ご要望、お気づきの点など些細なことでも構いません。
今後、より良いお店作りをさせて頂く為の参考にさせて頂きたいと思いますので、ご自由にお書き下さい。




ご協力いただき有難うございました。貴重なご意見を参考にさせていただき、今後もｻｰﾋﾞｽの向上に努めて参ります
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青葉診療所
03-3432-8758